エイミーの麻酔科お勉強メモ

日々のお勉強のメモ

吸入麻酔薬の基本

◆吸入麻酔・静脈麻酔のメリットとデメリット

  吸入麻酔 静脈麻酔
メリット
  • 個体差が少なく、コントロールが容易
  • 呼気ガス中の濃度がリアルタイムで測定できる
  • 体内ではほとんど代謝されない
  • 鎮痛作用も、鎮静作用も持つ
  • 覚醒時の質が高く、回復が速やか
  • 基本的に静注用ポンプと酸素供給の準備があればよい
  • 麻酔の導入が速やかである
  • プロポフォールには鎮痛作用がない
デメリット
  • 気化器や流量計などの麻酔器が必須
  • 吸入麻酔単独で麻酔を導入するには時間がかかる
  • オゾン層破壊、地球温暖化物質である
  • 個体差があり、コントロールになれるのが大変


◆個体差の存在
薬物学的個体差
患者に投与されてから効果部位(麻酔薬の場合は大脳)に到達するまで

薬力学的個体差
効果部位からの実際の効果の出方

<吸入麻酔薬の個体差>
吸入・排出 ⇄ 肺胞内 ⇄ 血液 ⇄ 効果部位

・吸入麻酔と違って代謝をほとんど受けないので、この差による個体差がない
・肺胞内濃度は呼気ガスでモニター可能であり、血液、効果部位の濃度も分配係数で決まるので個体差は出にくい。
→吸入麻酔薬で薬物学的個体差はかなり少ない

<静脈麻酔薬の個体差>
静脈内投与→血管内→効果部位
       ↓
    クリアランス

定常状態になるにはクリアランスの影響が大きく、ここから薬物学的個体差が出やすい!
※市販のTCIポンプは「設定血中濃度≦実際の血中濃度」となるように設計されており、血中濃度はほとんど合致はしていない。

◆各吸入麻酔薬の血液/ガス分配係数と組織/血液分配係数

麻酔薬 血液/ガス 脳/血液 筋肉/血液 脂肪/血液
デスフルラン 0.45 1.3 2.0 27
セボフルラン 0.65 1.7 3.1 48
イソフルラン 1.4 1.6 2.9 45
ハロタン 2.5 1.9 3.4 51
亜酸化窒素 0.47 1.1 1.2 2.3


・血液に溶け込みにくい(血液/ガス分配係数が小さい)ほど、導入が早い

◆種々の要因が導入に与える影響
BMIが高いのは導入に影響はない
・脂肪や筋肉に蓄積したセボフルランやデスフルランが覚醒時に排出されることで覚醒の遅延になるか?
→脂肪や筋肉は血流が比較的少ないので、そこからの排出も緩徐であり、それぞれに蓄積した吸入麻酔薬の血中濃度上昇は非常に小さく、入眠濃度に達しない。ただし、筋肉・脂肪両方から排出される吸入麻酔薬の濃度を合わせると、セボフルランでは一時的に入眠濃度を超える排出がある。
・心拍出量が高い患者では導入は遅くなる
→心拍出量が増加している患者では相対的に脳以外の重要臓器でない部分の血流が増加しているため、相対的に脳血流が少なくなっているため
・脳血流量は導入の速さには影響しない
・RLシャントのある患者では、導入は遅くなる
・LRシャントがある患者の場合、代償的な心拍出量の増加がない患者では導入は早くなるが、代償的な心拍出量の増加がある患者では導入は遅くなる。
・導入時に総流量はTotal flowが1L、2L、5L、10L、Prefillingの場合で比較すると、5Lまでは有意に導入の速さに差が出るが、5Lと10Lの差は小さく、Prefillingと10Lの差はほとんどなくなる
・導入直後に低流量麻酔へ切り替えをすると、一時的に上昇していた効果部位での吸入麻酔濃度が下がる場合があるので注意が必要

Dural Punctureの話

◆Dural punctureの時のマネージメント
(1)穿刺中にdrip backあり
→手や腕で液体の温度を評価
 Warm:CSF、Cold:生食(必要があれば血液分析検査)

→Dural puncture疑いであれば一椎間上にずらして再穿刺
 (硬膜外の是非を再検討した上で)

(2)穿刺後、術中もしくは術後にカテーテルから透明な液がひけた場合
→血液分析検査で液体の性状check
 糖が血液の約2/3であればCSF
 血糖や尿糖を測るテステープも使用可能
※PDPHを疑う頭痛症状があれば、ペインクリニックへコンサルト。頭蓋内病変の可能性も念頭に(必要なら神経内科コンサルト)。カテーテル抜去も考慮。

カテーテル留置の可否
参照:Acta Anestesio Scand 2014; 58: 1233-1239
・くも膜下へのカテーテル留置が有意にPDPHを減少させる。
・以下の機序が考えられる
 ①生食を持続的に流すことでCSF圧が保たれる。
 ②空いた穴の形状が炎症変化で小さくなる
・産科領域(無痛分娩)のみのデータである
カテーテル留置による感染の危険性については言及がない

◆PDPHのリスクファクター
・女性
・高BMI
・妊娠
・繰り返す頭痛既往
・穿刺針ベベルの向き
・針の太さ
・針の種類
・PDPHの既往

◆PDPHと針の関係(PDPH発生率:%)

ゲージ数 Pencil point針 Quincke針 Tuohy針
16 - - 70
22 0.63-4 36 -
25 0-14.5 3-25 -
27 0 1.5-5.6 -



参考
BJA:2003; 91(5): 718-29
Anaesthesia. 2008 Jan;63(1):36-43.
Current opinion in anesthesiology: 2013; 26: 296-303

てんかん患者の術前評価

◆概要
「大脳ニューロンの過剰発射に由来する反復性の発作を主徴とする慢性脳疾患」
全般発作:両側半球性
部分発作:一側大脳半球の限局した部分

◆抗てんかん
<全般発作>
第1選択薬:バルプロ酸(デパケン)
第2選択薬:エトスクシミド(ザロンチン)、クロナゼパム(リボトリール)、フェノバルビタール(フェノバール)

<部分発作>
第1選択薬:カルバマゼピン(テグレトール)
第2選択薬:フェニトイン(アレビアチン、ホストイン)、ゾニサミド(エクセグラン)

<術前内服>
・基本的には手術当日も内服継続
・経口接種不可能な場合、注射薬のあるフェニトインかフェノバルビタールに変更(最近イーケプラの静注製剤もある)
・一般的には催眠作用のないフェニトインが好まれる
※ただしフェニトインは抗不整脈薬でもあるので、急速投与にならないように注意

<薬物相互作用>
フェニトイン、フェノバルビタールカルバマゼピン
血中濃度上昇
・抗真菌薬
アセトアミノフェン
・利尿薬

効果減弱
・ワーファリン
・インスリン
ステロイド
・非脱分極性筋弛緩薬

◆麻酔管理のポイント
てんかん発作を起こさないために
誘発する可能性がある薬
・高濃度セボフルラン
ケタミン
ドロペリドール

抑制するとされている薬
プロポフォール
チオペンタール
ミダゾラム
ジアゼパム

てんかん発作が生じた場合
・転落に注意する
・舌をかまないように注意
・酸素投与
ジアゼパム(セルシンホリゾン)投与
・無効な場合、フェニトイン(アレビアチン)投与
・無効な場合、静注用キシロカイン投与

※フェニトインはクラス1bに分類される抗不整脈薬であり、急速投与で心室細動や心停止をきたすことがある
※筋弛緩薬は痙攣はとまるが、異常な脳波は抑制されない
→痙攣の症状をマスクしてしまうため推奨はされないが、チューブを噛まれた際などには投与も必要になる。

<その他の注意点>
・覚醒遅延の可能性
てんかん誘発するもの:術後の痛み、浅麻酔、電解質異常、脱水

パーキンソン病患者の術前評価

◆疫学
・変性疾患としてはアルツハイマー秒の次に発症頻度が高い(有病率:約150人/10万人)
・50~65歳で発症し、高齢になるほど発症率は高くなる

◆病態生理
中脳黒質緻密層のドパミン作動性神経細胞の変性と脱落により、黒質線条体におけるドパミン放出の現象、ドパミン受容体刺激不全から、相対的にコリン作動性神経機能が亢進した状態。

◆術前チェック項目
・症状を確認する
・内服薬およびその副作用が出現していないか確認する
・嚥下困難、誤嚥、肺炎の既往はないか確認する(呼吸機能、喀痰排出能)

◆治療薬
<治療薬の種類>
・レボドパ製剤:ドパストン、ドパール、メネシット、マドパー
ドパミン受容体刺激薬:ビシフロール、レキップ
ドパミン遊離促進薬:シンメトレル
・MAO-B阻害薬:エフピー
・抗コリン薬:アーテンアキネトン
ノルアドレナリン作動薬:ドプス
・COMT阻害薬:コムタン

<副作用>
・不随意運動:ジスキネジア、ジストニア
・精神症状:幻覚、妄想、興奮、抑うつ
・On-off現象:服用時間に関係なく症状が改善/増悪する
・Wearing off現象:レボドパの効果時間によって症状が増悪する

<術前内服について>
・急激な内服中断は振戦、固縮の増悪、呼吸抑制、迷妄、悪性症候群を起こす可能性がある
L-ドーパの半減期は約4時間と短いため、麻酔開始直前まで内服を継続する
 (午後の手術なら可能であれば昼の内服分まで継続するなど)

◆麻酔について
<可能な限り避けたい麻酔薬>
・ドロレプタン:錐体外路症状が誘発されることがある
ケタミン、麻薬、亜酸化窒素:筋硬直が誘発されることがある
セレネース悪性症候群を起こす危険性がある
 ※術後呼吸抑制を起こす薬剤は最小限に

<区域麻酔の是非>
メリット
・嘔気・嘔吐、呼吸抑制、麻薬による筋硬直を避けられる
・抗パーキンソン病薬の中断をしないでよい

デメリット
・振戦、筋固縮のため体位がとりにくい

全身麻酔
・内因性のドパミンノルアドレナリンの現象などから難治性低血圧に陥りやすい
・麻薬は筋硬直を誘発する可能性に注意
・筋弛緩薬は筋弛緩モニターを用いて最小限にする
・喀痰排出能が低下しているため、抜管時は十分な覚醒と分泌物吸引を
・PONV対策はデキサメサゾンで(ドロレプタン、プリンペラン、ノバミンは錐体外路症状を悪化させる可能性がある)

認知症患者の術前機能評価

◆疫学
・日本では老年人口の6〜7%が認知症
アルツハイマー病と脳血管性認知症が2大原因疾患で、両者の混合型も多い
(その他の原因:その他神経変性疾患、内分泌疾患、脳外科的疾患、感染症、ビタミン・葉酸不足、薬物中毒etc)

アルツハイマー
<病態生理>
ニューロンの膜表面に存在するアミロイドの前駆物質が酵素により切断され不溶性のアミロイドβとなり細胞外に蓄積される。これによりシナプス脱落および異常リン酸化タウ蛋白生成と神経細胞死が起きる。

<臨床症状>
・中核症状:健忘、失見当識などの症状の後、失語、失認、失行が出現する
・周辺症状:周囲に対する反応としては、妄想、幻覚、抑うつ、暴言、徘徊等

<術前チェック項目>
・麻痺
・嚥下困難
誤嚥性肺炎
・喀痰排出能の低下
深部静脈血栓症
・褥瘡
※本人からの聴取は難しく、問診出来たとしても評価を誤りやすい。同意書は家族同伴。

<治療薬について>
神経伝達物質であるアセチルコリンが減少しているため、治療薬としてはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬(ドネペジル、ガランタミン等)やNMDA受容体拮抗薬(メマンチン)がある。

ドネペジル(商品名:アリセプト)
半減期:70~90時間
 (製薬メーカーより、休薬する場合は約1週間が目安)
・認知機能の悪化を避けるためには休薬期間は出来るだけ短い方が良く、手術直前まで内服を継続する方が望ましい。
・副作用:迷走神経刺激作用増強による徐脈、洞房/房室ブロック、スキサメトニウム/ネオスチグミンの作用増強、NSAIDSによる消化管潰瘍増悪など

◆麻酔に関して
<区域麻酔>
・非協力的な場合は無理をしない
・最初は大人しかったが、次第に攻撃的になってきた場合、全身麻酔への切り替えも考慮する。
・誤認、作話、同じ質問にもちゃんとつきあい、否定や説得、叱責をむやみに行わない。
・気をそらす必要を感じた場合は昔話をしてもらうと落ち着くことが多いらしい。
ミダゾラムはせん妄を誘発する可能性があるため、注意。

全身麻酔
・BISを導入前から装着しておく(普段から脳活動が低下している場合がある)
・血圧低下や過換気を避ける
・筋弛緩の十分な回復と気管内分泌物の十分な吸引を行ってから抜管する
・術後疼痛は見当識障害と周辺症状を悪化させる。

全身麻酔により認知症が増悪するかどうかという点に関しては議論がある。
高齢者全体を対象とした研究では、全身麻酔が区域麻酔に比べて長期的な認知機能低下を増加させるという明確なエビデンスはない

透析患者の術前評価

◆透析患者でチェックすること
・原因疾患
・HD期間
・月水金
・DW
・シャント部位

◆原因疾患について
・透析患者における麻酔関連危機的偶発症2007の報告では、原疾患別で危機的偶発症の発症率に有意差はなかった。
・手術部位別では腹部手術で優位に発症率が高かった。(腹部手術は注意)
・DMベースの透析患者はフルストマックの可能性が大。

◆透析記録で確認すること
・HD中の血圧推移で術中の血圧変動を予測し備える
・普段透析直前に精神症状、呼吸困難、Kが6以上、などどれが表に出やすい人なのか(透析導入基準)
・DWと今の体重を比べることでドライなのでウエットなのか
・最近のHDは安定しているか
(安定=最近HD条件を変えていない、除水量が2kg以内、HD中の血圧低下や胸部症状による中断がない)
 →術中のバイタルを予測し備えるということ


◆透析スケジュールを確認する
・周術期の予定を確認するため
・術前透析によって高K、代謝性アシドーシス、水負荷、貧血をある程度コントロールできる
=急患では高K、アシドーシス、水過剰のまま入室していると思うこと!
・HD後48時間経つと高K、アシドーシス、水過剰になりやすい→術前日のHDは有効

→入室時の状態を予測し、必要なら変更を。

◆シャント部位の確認
・シャントと反対の手を確認すること
・実は反対の手にも古いシャントのある患者がいる。
・末梢ルートが取れるか、この片腕の末梢のみでその術式を乗り切れるかを考える。
→必要があればCVラインの挿入が必要

◆長期透析患者の注意点
・心血管系合併症
・貧血は腎性貧血で間違いないか?
→透析患者では貧血があっても腎性貧血として片付けられやすいが、消化管出血などの合併がないか、精査の必要はないか、MCVなどから判断を。
・消化管出血は精査されているか
→透析中の抗凝固液やストレスで痛みや下痢が出やすい
・見えない凝固異常があるに違いない
→PltやPT/APTTは正常、低下するのはPlt機能、出血時間があればベター
手根管症候群による正中神経麻痺(長期透析によるアミロイドーシス)

骨粗鬆症の合併
P排泄低下、ビタミンD活性化障害
→高P、低Ca
→PTH上昇(二次性副甲状腺機能亢進症)
→Ca代謝の重篤化
骨粗鬆症、異所性石灰化(動脈壁や皮膚)

糖尿病患者の術前評価

◆糖尿病タイプから注意すること

Ⅰ型 インスリン依存性。手術や感染のストレスでDKAに陥りやすく、
その管理はより一層の注意が必要。
脱水と絶食自体もリスクなので可能であれば朝一番の手術にするなど。
過去のDKA低血糖発作歴もチェックする。
Ⅱ型 どちらかというと合併する全身疾患に注意して管理する。
薬剤性 ステロイドなど。どちらかというと術後にインスリンが必要。
膵摘後 グルカゴン分泌も低下しているため、低血糖に注意が必要。


◆血糖コントロールについて
「血糖コントロール良好」とは、
血糖値120以下、HbA1c 8以下、尿中ケトン陰性、が一応の目安。

HbA1cは過去2ヶ月の血糖値を反映
HbA1cが6・・・血糖値が120くらい
HbA1cが7・・・血糖値が150くらい

HbA1c 7以上は術後感染が多い
HbA1c 8以上で網膜症や腎症が急増する
HbA1c 9以上では脱水の危険性が高い!延期で!
HbA1c 8以上、血糖値300以上なら相談を!

◆糖尿病と合併症
糖尿病の合併症の大枠は、微小循環障害と神経障害がある。

Silent ischemia
・無症候性の65-70%がⅡ型でコントロール良好な患者である(Am J Cardiol 2004; 93: 870-5)
・症状のないⅡ型DM(50-75歳)の22%で無症候性心筋虚血があった男性は女性の2.5倍多い(Diabetes Care 2004; 27: 1954-1961)
・POD2〜3が最も起こしやすい→術後モニタリングがいる場合も(ICU)
→Ⅱ型で50歳以上の男性は心電図をよくみる。心電図異常があるが冠動脈について精査されていないなら相談を。

胃不全麻痺
胃内容停滞は長期DMの50%(Diabetes Care 1999; 22: 503-7)
→胸やけや便秘の有無、すぐに満腹になるような症状がないか問診

交感神経/副交感神経障害
EpiやSpinalで上位の交感神経がブロックされると血圧の維持が出来なくなったり、体位変換や陽圧換気で血圧が急激に低下することもある。
→立ちくらみなどはないか問診

神経内分泌系の障害
刺激に反応してカテコラミンを分泌する能力の低下
→術中の心拍数の変化が乏しくなる
→安定した循環動態と錯覚しやすく、交感神経のストレス反応や循環動態の悪化をつかみ損ねる。

末梢神経障害
・Epi、Spinal、ブロックの前は特に症状を確認しておく。
・術中体位でも神経障害を受けやすい。
・TOFの装着部位にも注意する。

網膜症
・脳循環と網膜循環はその出所を同じにしているため、網膜症の有無を確認することは大事
(J Anesth 2010; 24: 748-756)
・網膜症の有無は脳循環における二酸化炭素応答性の指標にもなる
・網膜症があるDMは網膜症がないDMに比べ二酸化炭素応答性が低下している(Stroke 2003; 34: 2399-403)
HbA1cが高くなるほどCO2の脳血流量の反応性が低下する(J Anesth 2010; 24: 748-756)
二酸化炭素応答性が障害されると周術期脳虚血イベントや術後せん妄のリスクとなる。

エアウェイ
・メタボ
BMIに関係なくても、Cormack1、2のグループと3、4のグループに分けるとグレード3、4のグループでHbA1cが優位に高くなるという報告がある。(Anesth Analg 2008; 107)
・若年期発症のDMに注意→Stiff joint syndrome(頚・顎の関節のこわばり)