呼吸器系の術前評価

呼吸器系評価の問診
①喫煙歴
Brinkman index:1日の喫煙数×喫煙年数
 0 non smoker
1〜200 light smoker
201〜600 moderate smoker
>600 heavy smoker

②肺疾患の既往
発症、治療の有無、使用薬剤

③現在の状態
息切れ、咳、痰、呼吸困難、喘息発作の有無

④Hugh Johnes分類

視診
①胸郭の形態
ビール樽様、漏斗胸、側弯、手術創

②体型
肥満、痩せ

③指の形色
チアノーゼ、ばち指

④呼吸様式
努力呼吸、陥没呼吸、呼吸数

胸部Xpの評価
・肺野、CPA
・CTR
・気管支の走行
・血管
・縦隔
・脊椎(側弯の有無)
・肋骨
・横隔膜

・肺過膨張、肺血管陰影の減少→COPDに特徴的
・胸水や肺線維症、骨格異常(側弯症、肋骨骨折)→拘束性障害
・うっ血性心不全、肺硬化、無気肺、肺葉虚脱、気胸などの気腔性疾患→V/Qミスマッチ、低酸素血症
・縦隔圧迫や腫瘤による気管狭窄や偏位の有無

→異常があれば胸部CTも考慮する

動脈血ガス分析
PaO2
安静時PaO2 55mmHg未満は重症低酸素血症。術後肺合併症のリスクが高い。

PaCO2
PaCO2 45mmHg以上は高二酸化炭素血症である。
慢性的な二酸化炭素貯留のある患者は、肺疾患の末期であることがしばしばであり、予備能力がないか、あるいは非常に乏しいため術後肺合併症を起こすリスクが高い。

肺機能検査
・肺の機能的予備力を計測する。
・肺切除予定患者の管理についての決定に有用。分肺機能検査により、肺切除後の残肺機能を評価する。
・スパイロメトリーで肺気量分画、努力性呼出曲線、フローボリューム曲線の3項目を測定する。

精密肺機能検査
①機能的残気量FRC
閉塞性障害の評価に使用する。

②クロージングボリュームCV
COPDなど末梢気道閉塞病変の発見に有用。

③肺拡散能
一酸化炭素肺拡散能DLCO

肺機能検査の評価
・最も有用な検査はVCとFEV1である。
・%肺機能(%VC、%FEV1)は年齢、身長から算出するため高齢者、肥満者では予測値は低く算出される。実測値をその%で表現するため誤って評価しやすい。
→VC、FEV1の絶対値の方が正しいことがある

一般手術では
・VC1.5L以下または%VC50%以下では術後肺合併症の発生率が高い。
・FEV1%
 50%以上 肺合併症のリスクはわずか
 25〜50% 肺合併症のリスクは高い
 25%以下  重症疾患を有する
・FEV1
 1.5L以上 正常
 1.5〜1.0L 注意が必要
 1.0〜0.7L 術後呼吸不全の発生は必発
 0.7L以下 手術そのものは可能だが危険大

肺手術では
・片側肺全摘術
術前1秒量2L以下、1秒率50%以下、予測術後1秒量 0.85L以下
PaCO2>60mmHg、PaO2<45mmHg
→周術期合併症のリスク大

・肺葉切除術
術前1秒量 1.0〜1.2L以上必要
PaCO2 50mmHg以下、PaO2 70mmHg以上必要

・区域切除術
術前1秒量 0.6-0.9L以上必要
PaCO2 55mmHg以下、PaO2 60mmHg以上必要